Tese de Doutorado – Avaliação da efetividade do tratamento da articulação temporomandibular (ATM) com deslocamento do disco sem redução (DDSR): revisão sistemática

Tese de Doutorado – Avaliação da efetividade do tratamento da articulação temporomandibular (ATM) com deslocamento do disco sem redução (DDSR): revisão sistemática

Eduardo Januzzi

Universidade Federal de São Paulo


Até o presente momento não existe consenso se o tratamento paliativo combinado com anti-inflamatórios para o tratamento da dor da articulação temporomandibular com deslocamento do disco sem redução é uma alternativa segura e efetiva para o controle desta condição antes de se tentar os procedimentos invasivos.


As disfunções temporomandibulares (DTM) compreendem um termo coletivo que envolvem alterações clínicas nos músculos da mastigação, na articulação temporomandibular (ATM) e/ou estruturas associadas, Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP – Okeson, 1998).

A classificação adequada das disfunções temporomandibulares deve agrupar diferentes sinais e sintomas para auxiliar o diagnóstico. Algumas classificações foram propostas pela Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS, classificação Internacional das Cefaléias, 2006) pela Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP – Okeson,1998) e pela Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (Dworkin, 1992). Entretanto, apenas duas têm sido amplamente utilizadas, a clinicamente orientada pela AAOP e, a RDC/TMD que é utilizada para pesquisas clínicas.

A prevalência de Disfunção temporomandibular(DTM) se apresenta de forma variável em vários estudos.Este fato se deve à diferença cultural, socioeconômica e racial (Januzzi, 2010).Disfunção temporomandibular de origem articular,é frequentemente causa de dor facial persistente,dor de cabeça,estalido e travamento mandibular.Deslocamento do disco articular da articulação temporomandibular(ATM),é o tipo de alteração que mais afeta a ATM e é classificada em vários estágios de disfunção clínica,em relação à cabeça da mandíbula (Wilkes, 1978).

De acordo com a classificação da AAOP, o deslocamento do disco articular sem redução da ATM é geralmente acompanhado de dor intensa e limitação da abertura da boca (Okeson, 1998).

Muitas vezes, o tratamento desta condição é difícil e controverso. Parte dessa controvérsia é devida a vários tipos de disfunções temporomandibulares (DTM) se apresentarem clinicamente de forma semelhante, exigindo do profissional um conhecimento dos critérios de inclusão e exclusão das patologias do sistema mastigatório, além de experiência clínica para adequado exercício do diagnóstico diferencial, que na maioria das vezes se faz necessário (Okeson, 1998).O deslocamento do disco articular sem redução é descrito como uma relação estrutural disco articular-cabeça da mandíbula alterada ou desalinhada, mantida durante a translação mandibular, onde o disco articular não é reduzido para sua posição anatômica normal (Okeson, 1998).

A Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP – Okeson, 1998) estabeleceu os seguintes critérios de diagnóstico para classificar o deslocamento do disco articular como agudo ou crônico.

O deslocamento do disco articular agudo caracteriza-se por:

  1. Abertura da boca acentuadamente limitada (≤ 35mm), persistente, com história de instalação súbita;
  2. Deflexão para o lado afetado na abertura da boca;
  3. Laterotrusão acentuadamente limitada para o lado sintomático (se for unilateral);
  4. Imagenologia do tecido mole revelando disco articulardeslocado sem redução e imagenologia de tecido duro não revelando nenhuma alteração osteoartrítica extensa.

Qualquer um dos seguintes critérios pode acompanhar os acima descritos:

a) Dor precipitada pela abertura da boca forçada;

b) História de estalos que cessaram com o travamento;

c) Dor à palpação na articulação afetada;

d) Hiperoclusão ipsilateral;

e) Alterações osteoartríticas moderadas na imagenologia dos tecidos duros.

O deslocamento do disco articular crônico caracteriza-se por:

1. História de instalação súbita de abertura de boca limitada que ocorreu há mais de 4 meses;

2. Imagenologia de tecido mole revelando disco articulardeslocado sem redução, e imagenologia de tecido duro sem revelar alteração osteoartrítica extensa.

Qualquer um dos seguintes critérios pode acompanhar os acima descritos:

a) A dor, quando presente, é acentuadamente reduzida comparada à doestágio agudo, geralmente se apresentando como uma sensação de rigidez;

b) História de estalo que se resolveu com a instalação súbita do travamento;

c) Alterações osteoartríticas moderadas na imagenologia dos tecidos duros;

d) Resolução gradual da abertura da boca limitada.

Uma vez estabelecidosos critérios de diagnóstico do deslocamento do disco sem redução da ATM, é importante definir qual o melhor tratamento para essa condição, uma vez que não existe consenso na literatura especializada em relação a melhor intervenção no tratamento da dor da articulação temporomandibular do DDSR agudo ou crônico (Kuritaet al., 1999; Sato, et al., 1999). Desta forma, faz-se necessário à realização de uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECRs) sobre tratamento paliativo (autocuidado) combinado com o uso de anti-inflamatóriosnão esteróides e esteróides com o objetivo de determinar sua efetividade e segurança

1.1 Justificativa

Não existe consenso na literatura especializada em relação qual é a melhor intervenção no tratamento da dor da ATM com DDSR agudo ou crônico. Desta forma, faz-se necessário à realização de uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECRs) sobre tratamento paliativo (autocuidado) combinado com o uso de anti-inflamatórios não esteróides e esteróides com o objetivo de determinar sua efetividade e segurança.

1.2 Objetivo

Avaliar a efetividade e segurança dotratamento paliativo (autocuidado) combinado com o uso de anti-inflamatórios (esteróides ou não esteróides) na diminuição da frequência e intensidade das crises de dor da ATM com DDSR agudo ou crônico.

1.3 Pergunta

O tratamento paliativo combinado com o uso de anti-inflamatórios (esteróides ou não esteróides) quando comparado com nenhum tratamento ou uso de terapias alternativas é mais efetivo e seguro na diminuição da frequência e intensidade das crises de dor da ATMcom DDSR agudo ou crônico?

1.4 Hipóteses

As seguintes hipóteses foram testadas:

a) Nula (H=0): não há diferença nos resultados entre tratamento paliativo (autocuidado) associado aos anti-inflamatórios (esteróides ou não esteróides)quando comparado a outros tratamentos na diminuição dafrequência e intensidade das crises de dor da ATM com DDSRagudo ou crônico;

b) (H=1): há diferença nos resultados,a favor dotratamento paliativo (autocuidado) associado aos anti-inflamatórios (esteróides ou não esteróides)quando comparado aoutros tratamentosna diminuição da frequência e intensidade das crises de dor da ATM com DDSRagudo ou crônico.

c) (H=2): há diferença nos resultados, a favor de outros tratamentos, quando comparado ao tratamento paliativo (autocuidado) associado aos anti-inflamatórios (esteróides ou não esteróides) na diminuição da frequência e intensidade das crises de dor da ATM com DDSR agudo ou crônico.

Avaliação da efetividade do tratamento da articulação temporomandibular

 

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